第11号様式(第11条、第13条、第23条、第28条、第43条第3項、第44条第5項)
現状変更等
修理	終了届出書	

年　　月　　日

　　横浜市教育委員会　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　　　　(団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
　　横浜市文化財保護条例施行規則　　　　の規定により届け出ます。
文化財の種別	　	
文化財の名称及び員数	　	
文化財の所在地(区域)	　	
認定又は登録の年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
指定書又は登録証書の記号及び番号	　　　　　　第　　　　　　　　　号	
届出の種類	□　現状変更等の終了
□　修理の終了	
現状変更等の許可	年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	番号	　　　　　　第　　　　　　　　　号	
終了年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
その他参考となるべき事項	　	
　(注意)　1　該当する□には、レ印を記入してください。

　　　　　2　｢現状変更等｣とは、現状の変更及び保存に影響を及ぼす行為をいいます。

　　　　　3　修理の終了の場合は、現状変更等の許可の欄は、記入する必要はありません。

　　　　　4　現状変更等又は修理の結果を示す写真又は見取図を添付してください。
(A4)