第5号様式(第5条、第23条、第28条・第37条第3項)

管理責任者選任等届出書

年　　月　　日

　　横浜市教育委員会　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　　　　(団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
　　横浜市文化財保護条例
　　横浜市文化財保護条例施行規則	　　　　の規定により届け出ます。	
文化財の種別	　	
文化財の名称及び員数	　	
文化財の所在地(区域)	　	
指定、認定又は登録の年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
指定書又は登録証書の記号及び番号	　　　　　　　第　　　　　　　　　号	
届出の種類	□　選任　　□　解任　　□　変更	
選任、解任又は変更の年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
旧管理責任者	氏名	　	
	住所	　	
	生年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	職業	　	
新管理責任者	氏名	　	
	住所	　	
	生年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	職業	　	
選任、解任又は変更の理由	　	
その他参考となるべき事項	　	
　(注意)　1 　該当する□には、レ印を記入してください。
　　　　　2 　選任の場合は、新管理責任者の欄に記入してください。
　　　　　3 　解任の場合は、旧管理責任者の欄に記入してください。
　　　　　4 　選任又は変更の場合は、新たな管理責任者の承諾書を添付してください。
(A4)