第4号様式(第4条第2項、第17条第2項、第23条、第34条第2項・第4項、第51条)

指定書等再交付申請書

年　　月　　日

　　横浜市教育委員会　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　　　　(団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
　　横浜市文化財保護条例施行規則　　の規定により再交付を申請します。
種別	□指定書　　□認定書　　□登録証書
□登録認定書	
文化財の種別	　	
文化財の名称及び員数	　	
指定、認定又は登録の年月日	　	
指定書、認定書、登録証所又は登録認定書の記号及び番号	　	
申請の理由	□滅失　　□き損　　□亡失　　□盗難	
滅失、き損、亡失又は盗難の年月日及び場所	　	
滅失、き損、亡失又は盗難の理由	　	
その他参考となるべき事項	　	
　(注意)　1　該当する□には、レ印を記入して下さい。
　　　　　2　滅失、亡失、又は盗難のある場合はその事実を証する書類を、き損の場合は当該指定書、認定書、登録証書又は登録認定書を添付してください。