第5号様式(第5条第3項)
指定地区外就学許可書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
横浜市　　　　　　　　区長　印
　　次のとおり希望校への指定地区外就学を許可します。
児童・生徒氏名	　	性別	男　・　女	
生年月日	年　　月　　日	学年	　	
児童・生徒住所	横浜市　　　　区	
保護者氏名	　	保護関係	　	
保護者住所	児童生徒と同じ(違う場合は、次に記入)	
転出(居)予定
従前	住所	横浜市　　　　区	
従前の学校名	　	学年	　	
志望校名	横浜市立　　　　　　学校	
指定校名	横浜市立　　　　　　学校	
入学指定年月日	　　　　年　　月　　日	
許可期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
(A4)