第4号様式(第5条第2項)
指定地区外就学許可願書
年　　月　　日
　　(申請先)
　　横浜市　　区長
保護者　住所　　　　　　　　　
(願出人)　氏名　　　　　　　　　
保護関係　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　
　　次のとおり、指定地区外就学の許可を願い出ます。
　　なお、通学上の安全確保、緊急時の連絡等については、保護者が責任をもって対処いたします。
児童・生徒	住所	保護者に同じ(違う場合は、次に記入してください｡)
横浜市　　　　区	
	氏名	　	性別	男・女	生年月日	年　月　日	
転出(居)予定
従前	住所	横浜市　　　　区	
従前の学校名	　	学年	第　　　学年	
希望校	横浜市立　　　　　　　　学校	学年	第　　　学年	
指定校	横浜市立　　　　　　　　学校	
指定地区外就学を希望する期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
指定地区外就学を希望する理由	　	
通学経路(略図)	　	
緊急連絡先	　	
(A4)