第5号様式(第3条第2項)
誓約書
大学　　　　　学部第　　学年
氏名　　　　　　　　　　　　
　　横浜市奨学条例により奨学金(月額　　　　　円)を受けることについては条例その他の規程に違反しないことを誓約します。
　　　　　　年　　月　　日
　(あて先)
　横浜市長
本人　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
保証人　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(A4)