第1号様式(第2条第1項)
奨学生願書	
本人	フリガナ
氏名	　	性別	男・女	生年月日等	年　　　月　　　日　
(　　歳)　　	
		　					
	現住所	　	
	在学学校名等	大学　　　　　学部　　年　	入学	年　　月　	
			卒業予定	年　　月　	
保証人	氏名	　	年齢	歳	本人との続柄	　	職業	有・無	
	現住所	　	連絡先
(自宅TEL)	　	
生計を同じくする家族	本人との続柄	氏名	年齢	収入の状況	在学の状況	
				収入のある場合は○	収入の種類	在学している場合は○	在学学校名	
	本人	　	　	　	給与・事業・公的扶助・年金・その他(　　　)	　	　	
	　	　	　	　	給与・事業・公的扶助・年金・その他(　　　)	　	　	
	　	　	　	　	給与・事業・公的扶助・年金・その他(　　　)	　	　	
	　	　	　	　	給与・事業・公的扶助・年金・その他(　　　)	　	　	
	　	　	　	　	給与・事業・公的扶助・年金・その他(　　　)	　	　	
	　	　	　	　	給与・事業・公的扶助・年金・その他(　　　)	　	　	
	　	　	　	　	給与・事業・公的扶助・年金・その他(　　　)	　	　	
	　	　	　	　	給与・事業・公的扶助・年金・その他(　　　)	　	　	
奨学金を必要とする理由
(詳しく書いてください。)	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
　横浜市奨学生として奨学金の貸与を受けたいので願い出ます。
　　　　　　年　　月　　日
　(あて先)
　横浜市長
本人　　　　　　　　　　
保証人　　　　　　　　　　	
(A4)