第25号様式(第14条)
(表)
団員等災害補償原簿
介護補償	
団員等	氏名	年　　月　　日生	
	住所	　	
	所属消防団名	団
分団	任命	年　月　日	階級	　	
						年　月　日発令	
傷病補償年金受給権者関係	事故が発生した年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	傷病等級該当年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	傷病等級	第　　　　級　(　　　年　　　月　　　日　決定)	
	支給開始年月	　　　　　年　　　月	
	傷病の名称及び部位並びにその状態	　	
障害補償年金受給権者関係	事故が発生した年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	治癒した年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	障害等級	第　　　　級　(　　　年　　　月　　　日　決定)	
	支給開始年月	　　　　　年　　　月	
	障害の名称及び部位並びにその状態	　	
死亡又は等級変更年月日	死亡・等級　変更	年　　　月　　　日	
事故発生年度	年　度	年金証書番号	　	
年金支払決定番号	　	請求者氏名	　	
支給年月日	支給に係る月	常時・随時の別	支給金額	備考	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円	　	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円	　	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円	　	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円	　	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円	　	
(A4)
(裏)
支給年月日	支給に係る月	常時・随時の別	支給金額	備考	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円	　	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円	　	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円	　	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円	　	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円	　	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円	　	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円	　	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円	　	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円	　	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円	　	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円	　	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円	　	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円	　	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円	　	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円	　	
年　　月　　日	自　年　月
至　年　月	　	円