第24号様式(第14条)
(表)
団員等災害補償原簿
遺族補償年金	
団員等	氏名	年　　　月　　　日生	
	住所	　	
	所属消防団名	団
分団	任命	年　月　日	階級	　	
						年　月　日発令	
	事故が発生した年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	死亡年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	療養開始年月日	年　月　日	傷病名	　	
	補償基礎年額
円	内訳	基礎額	　　　　　　　　　　　円	
			扶養親族	　　　円×　　人＝　　円	
				　　　円×　　人＝　　円	
				　　　円×　　人＝　　円	
				　　　円×　　人＝　　円	
	第三者行為事故	有・無	賠償額	円	
	事故種別	　	
受けることができる遺族	受給権者	氏名	生年月日	死亡者との続柄	障害の有無	年金支払事由発生年月日	資格の変動の年月日	変動の事由	
									
	　	1	　	　	　	　	　	　	
	　	2	　	　	　	　	　	　	
	　	3	　	　	　	　	　	　	
	　	4	　	　	　	　	　	　	
	　	5	　	　	　	　	　	　	
	　	6	　	　	　	　	　	　	
	　	7	　	　	　	　	　	　	
	　	8	　	　	　	　	　	　	
	　	9	　	　	　	　	　	　	
	　	10	　	　	　	　	　	　	
事故年度	年度	年金証書番号	　	年金支払決定番号	　	請求者氏名	　	
他の法令による受給関係	法令の名称及び給付若しくは補償の種類	　	
	支給されることとなった年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	支給開始年月日	障害の等級	年金額	調整額	摘要	
	・　　・	級	円	／　率	円	　	
	・　　・	　	　	／	　	　	
	・　　・	　	　	／	　	　	
	・　　・	　	　	／	　	　	
	・　　・	　	　	／	　	　	
	・　　・	　	　	／	　	　	
	・　　・	　	　	／	　	　	
	・　　・	　	　	／	　	　	
	・　　・	　	　	／	　	　	
(A4)
(裏)
事故年度	年度	年金証書番号	　	年金支払決定番号	　	請求者氏名	　	
遺族補償年金の算定の基礎及び年金額	
支払事由発生年月日	年金額	補償基礎額	他の法令による給付との調整額	年金支払額	各期の支払額	
・　・	円	円	円	円	円	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
一時金	既支払遺族補償年金との差額支払	希望による一時金支払	
	支払年月日	年　月　日	金額	円	支払年月日	年　月　日	金額	円