第23号様式(第14条)
(表)
団員等災害補償原簿
災害補償年金	
団員等	氏名	年　　　月　　　日生	
	住所	　	
	所属消防団名	団
分団	任命	年　月　日	階級	　	
						年　月　日発令	
	事故が発生した年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	治癒した年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	障害補償年金支払決定年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	補償基礎年額
円	内訳	基礎額	　　　　　　　　　　　円	
			扶養親族	　　　円×　　人＝　　円	
				　　　円×　　人＝　　円	
				　　　円×　　人＝　　円	
				　　　円×　　人＝　　円	
	支払制限等実績の有無	有　　最初の決定年月日　　・　　無
(　年　月　日)	
	負傷又は発病時の傷病名	　	
	障害等級決定時の身体障害	　	
	既存障害の状態	有・無	級	
	死亡又は等級変更年月日	死亡・等級変更	年　　月　　日	
	第三者行為事故	有・無	賠償額	円	
	事故種別	　	
	事故発生年度	年度	年金証書番号	　	年金支払決定番号	　	請求者氏名	　	
他の法令による受給関係	法令の名称及び給付又は補償の種類	　	
	支給されることとなった年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	支給開始年月日	障害の等級	年金額	調整額	摘要	
	・　　・	級	円	／　率	円	　	
	・　　・	　	　	／	　	　	
	・　　・	　	　	／	　	　	
	・　　・	　	　	／	　	　	
	・　　・	　	　	／	　	　	
	・　　・	　	　	／	　	　	
	・　　・	　	　	／	　	　	
	・　　・	　	　	／	　	　	
	・　　・	　	　	／	　	　	
(A4)
(裏)
事故年度	年度	年金証書番号	　	年金支払決定番号	　	請求者氏名	　	
障害等級及び年金額	
支払事由発生年月日	補償基礎額	障害等級	年金額	各期の支払額	変更の事由	
年　月　日	円	級	円	円	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	　	
・　・