第22号様式(第14条)
団員等災害補償原簿	療養補償、障害補償(一時金)、葬祭補償、
休業補償、遺族補償(一時金)	

氏名	年　月　日生	住所	　	
所属消防団名	団　分団	任命	年　月　日	階級	　	
					年　月　日発令	
事故が発生した年月日	年　　月　　日	公務災害補償等認定通知書交付	横浜市　　指令第　　　号	
	午	前
後	　時　分ころ		年　　　月　　　日	
負傷又は発病時の傷病名	　	治癒、死亡年月日	年　　月　　日	治癒
死亡	
第三者行為事故	有・無	賠償額	円	
請求者氏名	年　　月　　日生	団員等であった者との関係	　	住所	　	
療養補償	請求回数	請求書受理年月日	決定年月日	支払年月日	療養日数	補償額	
	　	・　・	・　・	・　・	日	円	
	　	・　・	・　・	・　・	日	円	
	　	・　・	・　・	・　・	日	円	
	　	・　・	・　・	・　・	日	円	
	　	・　・	・　・	・　・	日	円	
休業補償	請求回数	請求書受理年月日	決定年月日	支払年月日	休業日数	補償基礎額	補償額	
	　	・　・	・　・	・　・	日	円	円	
	　	・　・	・　・	・　・	日	円	円	
	　	・　・	・　・	・　・	日	円	円	
	　	・　・	・　・	・　・	日	円	円	
	　	・　・	・　・	・　・	日	円	円	
(一時金)
損害補償	請求書受理年月日	決定年月日	支払年月日	障害等級	補償基礎額	補償額	
	・　・	・　・	・　・	級	円	円	
(一時金)
遺族補償	請求書受理年月日	決定年月日	支払年月日	補償基礎額	補償額	
	・　・	・　・	・　・	円	円	
葬祭補償	請求書受理年月日	決定年月日	支払年月日	葬祭年月日	補償基礎額	補償額	
	・　・	・　・	・　・	・　・	円	円	
(A4)