第20号様式(第11条)
(表)
障害等級の変更又は遺族の異動に関する申請書
傷病補償年金
障害補償年金
遺族補償年金
年　　月　　日
　(申請先)
　横浜市長
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　次のとおり障害等級の変更又は遺族の異動を申請します。
団員等	年金証書番号	横浜市　　指令第　　　号	事故年度	年度	
	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	生年月日	年　月　日	
申請の事由	　	
(A4)

(裏)
　記載上の注意
　　1　必要な文字を〇で囲んでください。
　　2　「申請の事由」の欄には、次の各号に掲げる事由の生じたときに、その状況を詳しく記入し、当該各号((3)のオを除きます。)に定める書類を添えてください。
　　(1)　傷病補償年金の受給権者の負傷若しくは疾病が治ったとき、又は身体障害の程度に変更があったとき……医師又は歯科医師の診断書
　　(2)　障害補償年金の受給権者の身体障害の程度に変更があったとき……身体障害の部位及び状況(図で示すことのできるものは図解してください。)、身体障害の程度に変更を生じた年月日、理由及び予想される障害等級を記載した医師又は歯科医師の診断書(障害の程度が明らかでないとき又は図示することが困難なときは、当該診断書のほか、障害の状態の立証に関する写真又はレントゲンフィルム)
　　(3)　遺族補償年金の受給権者又は受給資格者にあっては次に掲げるとき
　　　　ア　受給資格者が死亡したとき……死亡の事実、原因及び年月日を証する書類
　　　　イ　婚姻(内縁を含みます。)をしたとき……その者の戸籍の謄本(内縁の場合においては、その事実及び事実の生じた年月日を証する書類)
　　　　ウ　直系血族又は直系姻族以外の者の養子(内縁を含みます。)となったとき……その者の戸籍の謄本(内縁の場合においては、その事実及び事実の生じた年月日を証する書類)
　　　　エ　離婚によって、死亡した団員等との親族関係が終了したとき……その者の戸籍の謄本
　　　　オ　子、孫又は兄弟姉妹については、18歳に達した日以後の最初の3月31日が終了したとき(団員等の死亡の時から引続き令第8条第1項第4号の障害がある状態にあるときを除きます。)
　　　　カ　団員等の死亡の当時障害がある状態にあった夫、子、父母、孫、祖父母又は兄弟姉妹の障害がある状態がなくなったとき……その事実及び事実が生じた年月日を証する医師の診断書若しくはその他の書類
　　　　キ　受給権者と生計を同じくしていた受給資格者が生計を異にしたとき、又は受給資格者が再び受給権者と生計を同じくするに至ったとき……その者の住民票の写し並びにその事実及び事実の生じた年月日を証する書類
　　　　ク　団員等の死亡の当時胎児であった子が出生したとき……その者の住民票の写し及び戸籍の謄本
　　　　ケ　先順位又は同順位の他の遺族を故意に死亡させたとき……その事実及び事実の生じた年月日を証する書類
　　　　コ　令第8条の3第1項の規定により遺族補償年金を受ける権利が消滅した場合において、その権利が消滅した受給権者と生計を異にしていた次順位者が受給権者となるとき……その者並びにその者と生計を同じくしている受給資格者の氏名及びその事実を証する書類並びにそれらの者の住民票の写し及び戸籍の謄本
　　　　サ　遺族補償年金の受給権者である妻にその者と生計を同じくしている他の遺族で遺族補償年金の受給資格者がない場合において、その妻が55歳に達したとき(令第8条第1項第4号に規定する状態にあるときを除く。)、又は同号に規定する状態になり、若しくはその事情がなくなったとき(55歳以上であるときを除く。)……その事実及び事実の生じた年月日を証する書類
　　(4)　同一の事由により支給されていた他の法律による年金の支給額に変更があったとき……当該法律の名称、年金の種類、変更された理由、変更年月日及び変更後の年金の額(傷病補償年金又は障害補償年金の受給権者については、変更後の等級をも記載してください。)を証する書類
　　(5)　同一の事由により支給されていた他の法律による年金が支給されなくなったとき……当該法律の名称、年金の種類、支給されなくなった理由及び支給されなくなった年月日を証する書類