第19号様式(第10条)
(表)
定期報告書	傷病補償年金
障害補償年金
遺族補償年金	
年　　月　　日
　(報告先)
　横浜市長
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　次のとおり現状を報告します。
団員等	年金証書番号	横浜市　指令第　　　号	事故年度	年度	
	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
傷病補償年金又は障害補償年金	医師等の証明	傷病又は障害の種類
(傷病名、障害の部位等)	　	
		傷病又は障害の経過及び治療方法の概要	　	
		日常生活の介護状況
　介護補償を受けている者に限る。	　	
		傷病又は障害の今後の見込み	　	
		　　上記事項は、事実と相違ないことを証明します。
年　　月　　日　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　
医療機関　名称　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　印	
遺族補償年金	区分	氏名	生年月日	住所	死亡者との続柄	障害の有無	受給権者と生計を同じくしているか	
	受給権者	　	年　月　日	　	　	ある・ない	　	
	受給資格者	　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
		　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
		　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
		　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
		　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
		　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
		　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
		　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
給関係
による受
他の法令	法令の名称及び給付又は補償の種類並びに等級	　	
	支給される年金の額	円	支給されることとなった年月日	年　月　日	
(A4)
(裏)
　記載上の注意
　　1　必要な文字を〇で囲んでください。
　　2　障害補償年金の受給権者について、障害の部位又は程度が明らかでないとき又は図示することが困難なときは、障害の現状の立証に関する写真又はレントゲンフィルムを添えてください。
　　3　遺族補償年金の受給権者又は受給資格者については、次に掲げる書類を添えてください。
　　(1)　受給資格者にあっては、受給権者と生計を同じくしていることを証する書類
　　(2)　身体障害者については、障害の程度についての医師の診断書又はそのことを証する書類