第17号様式(第9条第1項)
遺族補償年金支給停止申請書
年　　月　　日
　(申請先)
　横浜市長
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　次のとおり年金受給権者の所在が不明でありますので、遺族補償年金の支給停止を申請します。
団員等	年金証書番号	横浜市　指令第　　号	事故年度	年度	
	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
受給権者
所在不明となった	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	最後の住所	　	
	死亡者との続柄	　	所在不明となった年月日	年　　月　　日	
	所在不明となったことについての詳細	　	
区分	氏名	生年月日	住所	死亡者との続柄	
受給権者	　	年　月　日	　	　	
受給資格者	　	年　月　日	　	　	
	　	年　月　日	　	　	
	　	年　月　日	　	　	
	　	年　月　日	　	　	
	　	年　月　日	　	　	
　(注意)　1　年金証書の番号が不明のときは記載しないでください。
　　　　　2　この申請書には、所在が1年以上明らかでないことを証明することができる書類を添えてください。
(A4)