第14号様式(第8条第1項)
(表)
横浜市　　指令第　　　　　号
年　　月　　日
消防団員等公務災害補償等遺族補償年金証書
横浜市長　　　　　　　　印
　　横浜市消防団員等公務災害等補償条例の規定により次のとおり遺族補償年金を支給します。
　　遺族補償年金　　年額　　￥　　　　　　　　　　　　　　
支給始期　　　　　　　年　　月　　
支給権者　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生
(A4)

(裏)
補償年金の年額及び受給権者の変更欄
年額	年月日	氏名	団員等であった者との関係	住所	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　(注意)　1　この証書は、あなたが横浜市消防団員等公務災害等補償条例の規定による遺族補償年金を受ける権利を有することを証するものですから、大切に保管してください。
　　　　　2　年金は、毎年2月、4月、6月、8月、10月及び12月の6期に分割して支払われますから、支払を受けようとするときは、この証書を窓口に提示してください。
　　　　　3　あなた又は年金額の加算対象者が、次の事項に該当したときは、直ちに証明できる書類にこの証書を添えて届け出てください。
　　　　　ア　結婚したとき。
　　　　　イ　養子となったとき。
　　　　　ウ　離婚したとき。
　　　　　エ　障害を有する状態でなくなったとき。
　　　　　オ　18歳に達した日以後の最初の3月31日が終了したとき。	　カ　死亡したとき。
　キ　生計を同一にしなくなったとき。
　ク　その他年金額の支給要件に変更があったとき。
　ケ　氏名又は住所を変更したとき。	
　　　　　4　この証書を他人に譲り渡したり、これを担保にして他人から金銭等を借りることはできません。また、この証書は、他人から差押えを受けることはありません。
　　　　　5　この証書を失ったり、破いたり、又は汚したりしたときは、再交付を受けることができます。
　　　　　6　年金の支払を受けるには、毎年2月1日から同月末日までに定期報告書を提出しなければなりません。
　　　　　7　受給権者が死亡したときは、遺族の方が直ちに死亡に関する証明書を、この証書に添えて届け出てください。
年金額の加算対象者	年金額の加算対象者