第13号様式(第8条第1項)
(表)
横浜市　　指令第　　　　　号
年　　月　　日
消防団員等公務災害補償等	傷病補償年金
障害補償年金	証書	
横浜市長　　　　　　　　　印
　　横浜市消防団員等公務災害等補償条例の規定により次のとおり	傷病補償年金
障害補償年金	を支給	
　します。
　　傷病補償年金
　　障害補償年金	年額　　￥　　　　　　　　　　　　　　	
支給始期　　　　　　　年　　月　　
支給権者　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生
(A4)
(裏)
補償年金の年額及び障害等級の変更欄
年額	変更年月日	支払開始年月	障害等級	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　(注意)　1　この証書は、あなたが横浜市消防団員等公務災害等補償条例の規定による傷病補償年金又は障害補償年金を受ける権利を有することを証するものですから、大切に保管してください。
　　　　　2　年金は、毎年2月、4月、6月、8月、10月及び12月の6期に分割して支払われますから、支払を受けようとするときは、この証書を窓口に提示してください。
　　　　　3　あなたの身体障害の程度が増減したとき、若しくは負傷若しくは疾病が治ったとき、又はあなたが年金の額の改定を請求するときは、この証書を提出してください。
　　　　　4　この証書を他人に譲り渡したり、これを担保にして他人から金銭等を借りることはできません。また、この証書は他人から差押えを受けることはありません。
　　　　　5　この証書を失ったり、破いたり、又は汚したりしたときは、再交付を受けることができます。
　　　　　6　年金の支払を受けるには、毎年2月1日から同月末日までに定期報告書を提出しなければなりません。
　　　　　7　受給権者が死亡したときは、遺族の方が直ちに死亡に関する証明書を、この証書に添えて届け出てください。