第12号様式(第7条第3項)
遺族年金補償請求、受領代表者変更届出書
年　　月　　日
　(届出先)
　横浜市長
代表者　　　　　　　　　　印
　　遺族補償年金の請求及び受領の代表者を新代表者に変更しましたので、届け出ます。
受給権者氏名	生年月日	団員等であった者との関係	住所	印	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
旧代表者氏名	団体等であった者との関係	変更の理由	
印	　	　	
(A4)