第11号様式(第7条第2項)
遺族補償年金請求、受領代表者選任届出書
年　　月　　日
　(届出先)
　横浜市長
代表者　　　　　　　　印
　　上記の者は、次の者全員の代表者として、遺族補償年金の請求及び受領をする者であることを届け出ます。
受給権者氏名	生年月日	団員等であった者との関係	住所	印	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
(A4)