第10号様式(第6条第1項第6号)
(表)
　　　　　　　消防団員
　　　　　　　消防作業等従事者　　葬祭補償請求書
　　　　　　　訓練参加者
年　　月　　日
　(請求先)
　横浜市長
請求者氏名　　　　　　　　印
　　次のとおり葬祭補償を請求します。
消防団員、消防作業等の従事者又は訓練参加者	住所	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
※消防局長の証明	事故	事故発生の場所	　	事故が発生した日時	年　月　日午	前
後	時　分	
		事故又は疾病の発生の原因及びその状況	
	所属消防団名	団　分団	任命	年　月　日	階級	　	
						年　　月　　日発令	
	補償基礎額	補償基礎額	円	扶養親族	氏名	続柄	
		内訳	基礎額	円		　	　	
			扶養親族	円×　　人＝　　　円				
				円×　　人＝　　　円				
				円×　　人＝　　　円				
				円×　　人＝　　　円				
	　　上記事項は、事実と相違ないことを証明します。
年　　月　　日　　　　　　　　消防局長　　　　　　　　　　印	
初診	年　月　日	診断によって死亡の原因である疾病の発生が確定した日	年　月　日	死亡	年　月　日	
傷病名及び傷病から死亡までの経過	　	
葬祭を行う者	氏名	生年月日	死亡者との続柄又は関係	
	　	年　　月　　日	　	
他の法令による受給関係	法令の名称及び給付又は補償の種類	　	支給される額	円	
葬祭補償の額	円	葬祭補償費請求額	円	

※補償基礎額	円	※受理	年　　　月　　　日	
		※決定	年　　　月　　　日	
※葬祭補償費支払額	円			
		※支払	年　　　月　　　日	
(A4)

(裏)
　記載上の注意
　　1　※印の欄は、記載しないでください。
　　2　必要な文字を〇で囲んでください。
　　3　災害補償の原因である災害が第三者の行為によって生じた場合には、その事実、第三者の氏名及び住所、第三者から損害賠償を受けたときは、損害賠償の額及び受けた年月日を記載した書類を添えてください。
　　4　扶養親族のうち団員等と婚姻の届出をしないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者については、その事実を証する書類を添えてください。
　　5　遺族の葬儀費用負担の有無又は割合を記載した書類を添えてください。