第9号様式(第6条第1項第5号)
(表)
　　　　　　消防団員
　　　　　　消防作業等従事者　　遺族補償請求書
　　　　　　訓練参加者
年　　月　　日
　(請求先)
　横浜市長
請求者氏名　　　　　　　　印
　　次のとおり遺族補償を請求します。
消防団員、消防作業等の従事者又は訓練参加者	住所	　	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	職業	　	
※消防局長の証明	事故	事故発生の場所	　	事故が発生した日時	年　月　日午	前
後	時　分	
		　事故又は疾病の発生の原因及びその状況	
	所属消防団名	団　　分団	任命	年　月　日	階級	　	年　月　日発令	
	補償基礎額	補償基礎額	円	扶養親族	氏名	続柄	
		内訳	基礎額	円		　	　	
			扶養親族	円×　　　人＝　　　　円				
				円×　　　人＝　　　　円				
				円×　　　人＝　　　　円				
				円×　　　人＝　　　　円				
	　　上記事項は、事実と相違ないことを証明します。
年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　消防局長　　　　　　　　　　印	
初診	年　　月　　日	診断によって死亡の原因である疾病の発生が確定した日	年　月　日	死亡	年　月　日	
傷病名及び傷病から死亡までの経過	　	
遺族補償年金	区分	氏名	生年月日	住所	死亡者との続柄	障害の有無	受給権者と生計を同じくしているか	
	受給権者	　	年　月　日	　	　	ある・ない	　	
	受給資格者	　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
		　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
		　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
		　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
		　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
		　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
		　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
		　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
	他の法令による受給関係	法令の名称及び給付又は補償の種類	　	
		支給される年金の額	円	支給されることとなった年月日	年　月　日	
	遺族補償についての選択	一時金前払を希望します　　　年金払を希望します	
	補償基礎年額	円	
	遺族補償年金の額	円	遺族補償年金請求額	円	
遺族補償一時金	受けることができる遺族	氏名	生年月日	住所	死亡者との続柄又は関係	
		　	年　月　日	　	　	
	他の法令による受給関係	法令の名称及び給付又は補償の種類	　	支給される額	円	
	令第9条の2第2号の規定による差額請求	一時金の額	　　円－	既に支払われた年金の合計額	　　円＝差額　　　　　円	
	遺族補償一時金の額	円	遺族補償一時金の請求額	円	

※補償基礎額	円	※受理	年　　月　　日	　	
※	遺族補償年金支払額	第1期分	月額　円×　箇月＝　円	※決定	年　　月　　日	　	
		一時金前払	円	※支払	年　　月　　日	　	
※遺族補償一時金支払額	円	※年金証書番号	　	
(A4)
(裏)
　記載上の注意
　　1　※印欄は、記載しないでください。
　　2　必要な文字を〇で囲んでください。
　　3　災害補償の原因である災害が第三者の行為によって生じた場合には、その事実、第三者の氏名及び住所、第三者から損害賠償を受けたときは、損害賠償額及び受けた年月日を記載した書類を添えてください。
　　4　扶養親族のうち心身に著しい障害のある者については、障害の部位及び程度並びに労働能力喪失の程度についての医師の診断書又はそのことを証する書類を添えてください。
　　5　団員等と婚姻の届出をしないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者については、その事実を証する書類を添えてください。
　　6　遺族補償の受給権者が、請求する遺族補償と同一の事由により他の法律による遺族補償の給付を受ける場合には、その法律の名称並びに遺族補償の種類、支給額及び支給開始年月日を記載した書類を添えてください。
　　　なお、この請求書の提出後に他の法律による遺族補償の給付を受けることとなった場合には、速やかに、その旨を書類で報告してください。