第8号様式の2(第6条第1項第4号)
(表)
　　　　　　消防団員
　　　　　　消防作業等従事者　　介護補償請求書
　　　　　　訓練参加者
年　　月　　日
　(請求先)
　横浜市長
請求者氏名　　　　　　　　印
　　次のとおり介護補償を請求します。
消防団員、消防作業等従事者又は訓練参加者	住所	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
※消防局長の証明	事故	事故発生の場所	　	事故が発生した日時	年　　月　　日午	前
後	時　分	
		事故又は疾病の発生の原因及びその状況	
	所属消防団名	団　　分団	任命　年　月　日	階級	　	
					年　　月　　日発令	
	受けている年金の種類
　□　傷病補償年金(傷病等級第　　級　　号)
　□　障害補償年金(障害等級第　　級　　号)	年金証書の番号
第　　　　　　号	
	障害の部位及びその程度並びに当該障害に伴う日常生活の状態	介護を要する状態の区分
　□常時介護を要する状態
　□随時介護を要する状態	
	　　上記事項は、事実と相違ないことを証明します。
年　　　月　　　日　　　　消防局長　　　　　　　　　　印	
介護を受けた場所
　　□自宅
　　□病院・施設等(名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　入院(入所)期間　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
請求内容	請求対象年月	親族等から介護を受けた日の有無	介護に要する費用として支出した額	請求月額	
	年　　　　月	□　有　□　無	円	円	
	年　　　　月	□　有　□　無	円	円	
	年　　　　月	□　有　□　無	円	円	
親族等で介護に従事した者	氏名	請求者との続柄又は関係	請求者が介護を受けた期間	
	　	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
	　	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
介護補償請求額	円	
(A4)

(裏)
　(注意)　1　※印の欄は、記入しないでください。
　　　　　2　該当する□にレ印を記入してください。
　　　　　3　「障害の部位及びその程度並びに当該障害に伴う日常生活の状態」の欄については、第1回目の請求を行う場合及び第2回目以降の請求において介護を要する状態に変更があった場合のみ記入してください。また、記入事項が添付する医師の診断書の記載事項と同じであるときは、「診断書のとおり」と記入してください。
　　　　　4　この請求書には、次に掲げる書類を添えてください。
　　　　　(1)　障害を有することに伴う日常生活の状態に関する医師の診断書(ただし、第2回目以降の請求において介護を要する状態に変更がない場合は、省略することができます。)
　　　　　(2)　介護に要する費用を支出して介護を受けた日があるときは、当該介護を受けた年月日及び時間並びに当該介護に要する費用として支出した額を証明することができる書類