第8号様式(第6条第1項第3号)
(表)
　　　　　　消防団員
　　　　　　消防作業等従事者　　障害補償請求書
　　　　　　訓練参加者
年　　月　　日
　(請求先)
　横浜市長
請求者氏名　　　　　　　　印
　　次のとおり障害補償を請求します。
請求者
補償	住所	　	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	職業	　	
※消防局長の証明	事故	事故発生の場所	　	事故が発生した日時	年　月　日午	前
後	時　分	
		事故又は疾病の発生の原因及びその状況	
	所属消防団名	団　　分団	任命	年　月　日	階級	　	年　月　日発令	
	補償基礎額	補償基礎額	円	扶養親族	氏名	続柄	
		内訳	基礎額	円		　	　	
			扶養親族	円×　　　人＝　　　　円				
				円×　　　人＝　　　　円				
				円×　　　人＝　　　　円				
				円×　　　人＝　　　　円				
	　　上記事項は、事実と相違ないことを証明します。
年　　月　　日　　　　　　　　消防局長　　　　　　　　　　印	
医師等の証明	初診	年　　月　　日	診断によって疾病の発生が確定した日	年　　月　　日	
	療養期間	年　月　日から
年　月　日まで	日間	障害状況の詳細(図で示すことのできるものは図解してください。)	
	傷病名	　	　	
	傷病の部位	　		
	傷病の治癒した年月日	年　　　月　　　日		
	予想される障害の等級及び部位	第　　　　級　　　　号　　(部位　　　　　　　　　　　　　　)
第　　　　級　　　　号　　(部位　　　　　　　　　　　　　　)
第　　　　級　　　　号　　(部位　　　　　　　　　　　　　　)	
	　　上記事項は、事実と相違ないことを証明します。　所在地
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　療養機関　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職名及び氏名　　　　　　　　印	
障害の等級	第　　級　　号	障害補償の種類	障害補償年金　　　障害補償一時金	
加重障害	既存障害の部位、程度及び障害の等級	(第　　級　　号)	
	差引計算方式	　	
他の法令による受給関係	法令の名称及び給付又は補償の種類	　	
	障害補償年金該当金	支給される年金の額	(　級)　　円	支給されることとなった年月日	年　月　日	
	障害補償一時金該当者	支給される額	円	
障害補償費の額	年金(年額)	円	
	一時金	円	
障害補償費請求額	年金(年額)	円	
	一時金	円	

※補償基礎額	円	※受理	年　　月　　日	　	
※障害等級	第　　　級　　　号(　　倍)	※決定	年　　月　　日	　	
※	障害補償年金第1期支払額	月額　　円×　　箇月＝　　円	※支払	年　　月　　日	　	
※	障害補償一時金支払額	円	※年金証書番号	　	
(A4)
(裏)
　記載上の注意
　　1　※印の欄は、記載しないでください。
　　2　必要な文字を〇で囲んでください。
　　3　災害補償の原因である災害が第三者の行為によって生じた場合には、その事実、第三者の氏名及び住所、損害賠償を受けたときは、損害賠償額及び受けた年月日を記載した書類を添えてください。
　　4　団員等と婚姻の届出をしないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者については、その事実を証する書類を添えてください。
　　5　障害の部位又は程度が明らかでないとき、若しくは図示することが困難なときは、負傷又は疾病がなおったときにおける障害の状態の立証に関する写真又はレントゲンフイルムを添えてください。
　　6　障害補償の受給権者が、請求する障害補償と同一の事由により他の法律による障害補償の給付を受ける場合には、その法律の名称並びに障害補償の種類、支給額及び支給開始年月日を記載した書類を添えてください。
　　　 なお、この請求書の提出後に他の法律による障害補償の給付を受けることとなった場合には、速やかに、その旨を書類で報告してください。