第7号様式(第6条第1項第2号)
(表)
　　　　　　消防団員
　　　　　　消防作業等従事者　　休業補償請求書　　　請求第　　回
　　　　　　訓練参加者
年　　月　　日
　(請求先)
　横浜市長
請求者氏名　　　　　　　　印
　　次のとおり休業補償を請求します。
請求者補償	住所	　	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	年　月　日	職業	　	
※消防局長の証明	事故	事故発生の場所	　	事故が発生した日時	年　月　日午	前
後	時　分	
		事故又は疾病の発生の原因及びその状況	
	所属消防団名	団　　分団	任命	年　月　日	階級	　	年　月　日発令	
	基礎額
補償	補償基礎額	円	扶養親族	氏名	続柄	
		内訳	基礎額	円		　	　	
			扶養親族	円×　　人＝　　　円				
				円×　　人＝　　　円				
				円×　　人＝　　　円				
				円×　　人＝　　　円				
	　　上記事項は、事実と相違ないことを証明します。
年　　月　　日　　　　　　　消防局長　　　　　　　　　　印	
医師等の証明	初診	年　月　日	診断によって疾病の発生が確定した日	年　月　日	
	傷病名並びに傷病の部位及び傷病の程度	
	傷病の経過	
	年　　月　　日　　治癒	死亡　転医　療養継続中　中止	
	療養のため勤務その他の業務に従事することができなかったと認められる期間	年　月　日から
年　月　日まで	日間	診療実日数	日	
	本人の職業に関連して療養のため休業しなければならなかったこと等についての医師等の意見	　	
	上記事項は、事実と相違ないことを証明します。　所在地
　　　　　　年　　月　　日　　　　療養機関　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職名及び氏名　　　　　　印	
休業期間	療養のため業務に従事することができなかった期間	　年　月　日から
日間
　年　月　日まで	給与その他の業務上の収入を得ることができなかった日数	日	
他の法令による受給関係	法令の名称及び給付又は補償の種類	　	支給される額	円	
休業補償費の額	円	休業補償費請求額	円	

※補償基礎額	円	※受理	年　　月　　日	
		※決定	年　　月　　日	
※休業日数	円	※支払期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
		※	前回までの支払期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
※	休業補償費支払額	円				
			※支払	年　　月　　日	
(A4)
(裏)
　記載上の注意
　　1　※印の欄は、記載しないでください。
　　2　「請求第　　回」の欄には、同一傷病に伴う休業についての請求回数を記載してください。
　　3　必要な文字を〇で囲んでください。
　　4　「医師等の意見」の欄には、被補償者の職業との関連において療養のため勤務その他の業務に従事することができなかったと認められる理由等について記載してください。
　　5　第2回以後の請求の場合における「療養のため勤務その他の業務に従事することができなかったと認められる期間」及び「休業期間」の欄には、前回の請求後の分について記載してください。
　　6　「給与その他の業務上の収入を得ることができなかった日数」の欄には、令第5条ただし書に該当する日がある場合は、当該日数を控除した日数を記入してください。
　　7　療養のため業務に従事することができなかった期間のうち給与その他業務上の収入を得ることができなかったことについての認定が困難と認められるものについては、被補償者の職業、従前得ていた収入及び傷病の状態等を勘案しての意見を記載した書類を特に添えてください。