第5号様式(第6条第1項第1号)
(表)
　　　　　消防団員
　　　　　消防作業等従事者　療養補償請求書　　　　請求第　　回
　　　　　訓練参加者
年　　月　　日
　(請求先)
　横浜市長
請求者氏名　　　　　　　　印
　　次のとおり療養補償を請求します。
請求者
補償	住所	　	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	職業	　	
の証明
消防局長	事故	事故発生の場所	　	事故が発生した日	年　　月　　日	
		事故又は疾病の発生の原因及びその状況	
	所属消防団名	団　　分団	任命	年　月　日	階級	　	
						年　月　日発令	
	　　上記事項は、事実と相違ないことを証明します。
　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　消防局長　　　　　　　　　　印	
医師の証明	初診	年　月　日	診断によって疾病の発生が確定した日	年　月　日	入院外　入院	
	傷病名並びに傷病の部位及び傷病の程度	
	傷病の経過	
	年　　月　　日　　治癒	死亡　　　転医　　　現在療養継続中	
	療養の期間	年　月　日から　　年　月　日まで　　日	診療実日数　　　日	
	療養の内容	※審査	摘要	
	初診料及び再診料　　　　　　　　　　　　　　点	点	　	
	夜間　難路　　　　　　　　　　回　点
往診料　　暴風　雨雪　　メートル
同一　家屋　　　　　　　　　　回　点	点
点		
	薬治料	内服薬	1　剤投与　　　　日分　点
2　剤投与　　　　日分　点	点
点
点
点		
		とん服薬　　　　　　　　　　　　　回　点
外用薬　　　　　　　　　　　　　回　点			
	注射料	回　点
回　点
回　点	点
点
点		
	処置料	回　点
回　点
回　点	点
点
点		
	手術料	回　点
回　点
回　点	点
点
点		
	料
検査	回　点
回　点	点
点		
	その他	点	点		
	入院料	賄い(有)(無)	日から
日まで	日間　　点	点	(特)看第　　号(特)食第　　号(特)寝第　　号	
	合計　　　　　　　点　　※決定　　　　　　　　点　　　　　円	
	　　上記事項は、事実と相違ないことを証明します。　　　所在地
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　医療機関　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職名及び氏名　　　　　　　　印	

看護料	年　月　日から
年　月　日まで	日間	看護師　付添婦	円	※　　　　円	
移送費	から　　まで	片道
往復	キロメートル　回	その他移送費	円	※　　　　円	
上記以外の療養費	円	※　　　　円	
療養補償費の額	円	医療機関払	円	本人払	円	
療養補償費請求額	　　　　　　　　　　　　　　円	
※療養補償費支払額　　　　　　　円	※受理	年　　月　　日	　	
	※決定	年　　月　　日	　	
	※送金	年　　月　　日	　	
(A4)

(裏)
　(注意)
　　1　※印の欄は、記載しないでください。
　　2　「請求第　　回」の欄には、同一疾病についての請求回数を記載してください。
　　3　必要な文字を〇で囲んでください。
　　4　「医師の証明」の欄には、保険医療機関及び保険医療養担当規則(昭和32年厚生省令第15号)に規定する様式第1号又はこれに準ずる様式の診療録に記載する場合と同様の記載要領により記載してください。
　　5　「その他の移送費」の欄には、特殊な移送方法及びそれに要した金額を記載してください。
　　6　「看護料」、「移送費」及び「上記以外の療養費」については、費用の領収証及び明細書を添えてください。
　　7　「本人払」の欄に記載する金額のあるものについては、本人に直接支払う必要を認めた理由を記載した書類を添えてください。