第4号様式(第5条第2項)
横浜市　　指令第　　　号
年　　月　　日
看護等承認書
　　　　　　　　　　様
横浜市長　　　　　　　　印
　　　　　　年　　月　　日の申請については、横浜市消防団員等公務災害等補償条例施行規則第5条の規定により承認します。
申請者	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	　	
承認の種類	看護・移送・指定外医師及び医療機関	
摘要	　	
(A4)