第3号様式(第5条第1項)
看護等承認申請書
年　　月　　日
　(申請先)
　横浜市長
氏名　　　　　　　　　
　　次のとおり申請します。
承認対象者	住所	　	
	フリガナ
氏名	　
	
	生年月日	　	
承認申請の種類	看護・移送・指定外医師及び医療機関	
医師等の証明	災害の部位及び程度	　	
	診療の過程及び申請を必要とする理由	　	
	　　上記の事項は、事実と相違ないことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　
医療機関　名称　　　　　　　　　
職名及び氏名　　　　　　　　　	
(A4)