第2号様式(第4条)
横浜市　　指令第　　　号
年　　月　　日
公務災害補償等認定通知書
　　　　　　　　　　様
横浜市長　　　　　　　　印
　　　　　　　　　公務　　　　　　　　　　　　　します
　　次の災害は、　消防　作業等による災害と認定　　　　　ので通知します。
　　　　　　　　　訓練　　　　　　　　　　　　　しません

災害発生場所	　　　　　区	
災害発生日時	　　　　　　　　　　　　　　　前
　　　年　　　月　　　日　午　　　　時　　分ころ
　　　　　　　　　　　　　　　後	
災害を受けた者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日生	男　・　女	
(A4)
　(備考)
　　　災害を受けた者が消防団員の場合は、氏名欄に消防団名と階級を明記すること。