第4号様式(第16条)
地下鉄
バス	連絡補充乗車証	
No.　　　　　	
　	バス系統及び乗車区間	　	　	　	
	地下鉄乗車区間	　		
	引換期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで　		
	氏名	様	男女　
歳　	領収額	円　		
	券種	通勤	学甲　　　学乙	特割	１箇月	３箇月	６箇月		
	発行	年　　月　　日　	駅発行　		
　	
　	(裏側へ折り返してください。)	　	
　		　	
御注意
1　引換期間内にこの乗車証発行場所で連絡定期券にお引き換えください。
2　この乗車証は、連絡定期券と同様に使用できます。
3　御乗降の際は、必ず係員にお見せください。
4　この乗車証を紛失された場合は、再発行いたしません。
取扱者　　　　　　　　　　印　
横浜市交通局　　　　　　　　　	
(A6)　
(備考)　3片制とし、地色は白色とする。