第5号様式(第39条第4項)

定期券一括購入申込書
年　　　月　　　日　
所在地　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　　　　　　	
名称　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　	代表者職印	　	

　次のとおり通勤通学定期券の購入を申し込みます。
鉄道乗車区間	バス乗車区間	期間	住所・氏名	年齢	性別	種別	運賃	
	乗降停留所及び系統
(乗継停留所)							
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	合計	　	

(注意)　1　太線内は、駅の係員が記入します。
　　　　2　種類、通用期間の異なるごとに別紙としてください。
　　　　3　この申込書には、必要事項を記入し、指定した発売日の7日前までに提出してください。
　　　　4　適用期間満了の定期券は、新定期券の通用開始日から5日以内に一括して返還してください。

横浜市交通局
(A4)