第2号様式(第11条)
公共工事前払金返還請求書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
横浜市交通事業管理者　印
　　次のとおり前払金額の返還を請求します。
返還請求額	　	
返還期限	　　　　年　　月　　日	
返還金納付方法	別紙納入通知書によります。	
返還を請求する理由	　	
損害金	　返還期限後に返還金を納入する場合は、返還期限の翌日から納入の日までの日数に応じ、年　　パーセントの割合で計算して得た額の損害金をあわせて納入してください。	
契約番号及び契約年月日	　第　　　　　号　　　　　　年　　月　　日	
工事名	　	
返還請求額算出の内訳	
請負金額	　	
前金払承認額	　	
支払済前払金額	　	
返還請求額	　	
備考	　	
(A4)