第4号様式(第10条)
陳述書
年　　月　　日
　　　　　　　　様
提出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
　　横浜市交通局聴聞規程第10条の規定により、聴聞の期日への出頭に代えて、次のとおり陳述します。
1　予定される不利益処分の内容	　	
2　不利益処分の原因となる事実	　	
3　意見	　	
(A4)