第12号様式(第16条)
(表)
建築物又は第1種特定工作物の概要書
主要用途	　	建築物	敷地面積	第1種特定工作物	
		建築面積	延べ面積		築造面積	工作物の数	
	申請部分	m2	m2	　	m2	　	
　	申請以外の部分	m2	m2	　	m2	　	
	合計	m2	m2	m2	m2	　	
	建ぺい率	　	高さ	m	
建築物の棟別概要	
棟
番号	用途	工事種別	構造	階数	建築面積	延べ面積	外壁仕上内壁仕上	建築物の高さ	
　	　	　	　	　	m2	m2	　	　	
　	　	　	　	　	m2	m2	　	　	
　	
　	　	　	　	　	m2	m2	　	　	
　	　	　	　	　	m2	m2	　	　	
摘要	　	
(注意)　裏面をよく読んで記載してください。
(A4)

(裏)
この建築物の概要書に記載するときは、次のことに注意してください。
　1　「主要用途」欄は、できるだけ具体的に記載してください。
　2　「建ぺい率」の欄には、建築面積合計の敷地面積に対する割合を記載してください。
　3　「築造面積」の欄には、工作物の水平投影面積を記載してください。
　4　「建築物の棟別概要」の下欄(以下同じ。)の「工事種別」には、新築、改築又は用途の変更の別を記載してください。
　5　「構造」の欄には、木造、鉄骨コンクリート造、鉄筋コンクリート造等の別を記載してください。