第4号様式(立候補推薦届出承諾書の様式―第3条第5項)
立候補推薦届出承諾書
年　　月　　日
　　　立候補推薦人　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
署名　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日
　　　　　年　　月　　日執行の　　地区　　工区土地区画整理審議会委員　　　　　　選挙における所有者(借地権者)選出委員の候補者として推薦届出されることを承諾します。
(A4)