第4号様式(第7条第2項)
入港料減免	承認
不承認	決定通知書	
年　　月　　日
　　住所
　　氏名　　　　　　　　様
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	　	
横浜市長　　　　　　　　印
　　　　　　年　　月　　日に申請のありました入港料の減免については、次のとおり
　承認する
　承認しない	ことに決定しましたので、通知します。	

対象船舶	名称及び信号符字	　	
	総トン数	　	
	入港日時	　	
	運航者名	　	
納付すべき金額	　	
減免をする金額	　	
差引納付額	　	
減免をする理由又は減免をしない理由	　	
(A4)