第3号様式(第7条第1項)

入港料減免申請書
　　年　　月　　日
　　(申請先)
　　横浜市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　
申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称・代表者の氏名)
連絡先　　　　　　　　　　

　次のとおり入港料の減免を申請します。
【外航・内航】
申請者コード	　	
港湾名	　	
入港日	　　　　　年　　月　　日	
船名・信号符字等	　	　	
総トン数	　	
入港料の額	　	
減免を受けようとする額	　	
減免を受けようとする理由	　	
備考	　	
(A4)