第2号様式(第3条第2項)
入港料代理納付関係消滅届出書
年　　月　　日
　(届出先)
　　横浜市長
住所　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印
(電話　　　　　　)
　　次の運航者との間の入港料の納付に係る代理関係が消滅しましたので、届け出ます。
運航者名	住所	代表者氏名	代理納付関係消滅年月日	
　	　	　	年　月　日	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　(注意)　署名することにより、氏名の記入及び押印に代えることができます。
(A4)