第1号様式(第3条第1項)
入港料代理納付届出書
年　　月　　日
　(届出先)
　　横浜市長
住所　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印
(電話　　　　　　)
　　次の運航者を代理して入港料を納付しますので、届け出ます。
運航者名	住所	代表者氏名	代理納付取扱開始年月日	
　	　	　	年　月　日	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　(注意)　1　運航者との代理関係を証する書類を添付してください。
　　　　　2　署名することにより、氏名の記入及び押印に代えることができます。
(A4)