第30号様式(第35条)
(表)
公共
一般	下水道占用許可申請書(新規・更新・変更)	

年　　月　　日
(申請先)
　横浜市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)
(法人の場合は、名称・代表者の氏名)
公共
一般	下水道の施設の占用の許可を受けたいので、次のとおり申請します。	

占用場所	　	
占用目的	　	
物件の内容	　裏面のとおり	
占用期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
添付書類	1　付近の見取図　　2　平面図　　　　3　断面図
4　物件の詳細図　　5　官民境界図　　6　求積図
7　同意書(隣接等利害関係のある場合)	
備考	　	
(注意)1　変更の場合は、備考欄に当初の指令番号及びその変更理由を記入してください。
　　　2　この申請書は、正副2部提出してください。

(A4)
(裏)
物件の内容
　	種別	幅員、本数又は外径	占用面積、延長又は量	
共通	□橋りょう	□2.5m以下	m2	
		□2.5m超	m2	
	□第一種電柱	本	　	
	□第二種電柱	本		
	□第三種電柱	本		
	□第一種電話柱	本		
	□第二種電話柱	本		
	□第三種電話柱	本		
	□その他の柱類	本		
	□水管	□0.07m未満　　　　　　　本
□0.07m以上0.1m未満　　　本
□0.1m以上0.15m未満　　　本
□0.15m以上0.2m未満　　　本
□0.2m以上0.3m未満　　　本
□0.3m以上0.4m未満　　　本
□0.4m以上0.7m未満　　　本
□0.7m以上1m未満　　　　本
□1m以上　　　　　　　　本	m
m
m
m
m
m
m
m
m	
	□ガス管			
	□引水管			
	□排水管			
	□ケーブル			
	□その他の埋設し、又は架設する物件			
	□その他のもの(土地占用料)	　	m2	

きょ

公共下水道	□建物占用料	　	m2	
	□下水道暗渠占用料	　	m	
	□その他の占用料	　	　	
一般下水道	□通路	□2.5m以下	m2	
		□2.5m超	m2	
	□貯木場、いかだの係留場その他これらに類するもの	　	m2	
	□送電塔	　	m2	
	□桟橋	　	m2	
	□鉄道、軌道等の用に供するもの	　	m2	
	□工事用施設及び工事用材料置場	　	m2	
	□鉱工業その他の用に供する場合(流水占用料)	　	l