第28号様式(第33条第3項、第40条)
横浜市　　指令第　　　　号
年　　月　　日
物件設置及び占用許可書
　　住所
　　氏名　　　　　　　　様
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
横浜市長　　　　　　　　印
　　　　　　年　　月　　日に申請のありました公共下水道施設の物件設置及び公共下水道施設の占用については、次のとおり許可します。
設置場所	　	
設置目的	　	
占用面積又は占用延長	　	
設置期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
物件の内容	　	
工事期間	着手予定　　年　　月　　日・完了予定　　年　　月　　日	
条件	　	
(A4)