第25号様式(第31条)
下水道使用料算定基礎異動届出書
年　　月　　日
　　(届出先)
　　　横浜市長
使用者　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
(電話　　　　　)
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
　　下水道使用料の算定基礎となる事項に異動がありましたので、次のとおり届け出ます。
使用場所	　	
算定基礎異動の年月日	年　　　　月　　　　日	
算定基礎異動の内容	　	
添付書面	　	
備考	　	
(A4)