第24号様式(第29条第2項・第3項)
下水道使用料分割納入承認申請書
年　　月　　日
　　(申請先)
　　　横浜市長
申請者　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
(電話　　　)
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
　　下水道使用料を分割して納入したいので、次のとおり申請します。
年度・月別	　　　　　　年度　　　　　　月分	種別	　	
金額	円	分割納入年月日	
分割納入	第回	円	年　　　　月　　　　日	
	第回	円	年　　　　月　　　　日	
	第回	円	年　　　　月　　　　日	
	第回	円	年　　　　月　　　　日	
	第回	円	年　　　　月　　　　日	
	第回	円	年　　　　月　　　　日	
理由	　	
　(注意)　この申請書は、正副2部提出してください。
(A4)