第22号様式(第25条第1項・第2項)
汚水排出量認定申告書
年　　月　　日
　　(申告先)
　　　横浜市長
申告者	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
(電話　　　)
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
　　横浜市下水道条例第19条第3項の規定による汚水の排出量の認定を受けたいので、次のとおり申告します。
使用場所	　	
汚水の種別	　	
営業種目	　	
認定を必要とする理由	　	
使用水量(年間)	　	
汚水排出量(年間)	　	
揚水設備	　	
添付書面	　	
備考	　	
(A4)