第21号様式の3(第21条第3項)
横浜市　　指令第　　　　　号
年　　月　　日
酸・アルカリ・めっき汚水前処理施設使用方法承認書
　　住所
　　氏名　　　　　　　　様
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
横浜市長　　　　　　　　印
　　　　　年　　月　　日に申請のありました酸・アルカリ・めっき汚水前処理施設の使用方法については、次のとおり承認します。
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
汚水を排出する施設の種類	　	
汚水を排出する施設及び主要機器装置の構造、配置及び能力	　	
汚水を排出する施設で使用する薬品の種類及び使用量	　	
汚水を排出する施設から排出される汚水の量及び水質	　	
用水及び排水の系統	　	
1日当たりの使用時間及び使用時間間隔	　	
排出量の計測の方法	　	
濃厚廃液の種類、質、量及び処分方法	　	
条件	　	
(A4)