第21号様式(第20条第3項)
横浜市　　指令第　　　　　号
年　　月　　日
公共
一般	下水道一時使用許可書	
　　住所
　　氏名　　　　　　　　様
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
横浜市長　　　　　　　　印
　　　　　　年　　月　　日に申請のありました	公共
一般	下水道の一時使用については、次	
　のとおり許可します。	
使用場所	　	
使用目的	　	
使用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
汚水の種別	　	
条件	　	
(A4)