第19号様式(第19条)
公共下水道使用開始(廃止・中止・再開)届出書
年　　月　　日
　　(届出先)
　　　横浜市長
使用者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(電話　　　)
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
　　公共下水道の使用を開始(廃止・中止・再開)しますので、次のとおり届け出ます。
使用場所	　	
汚水の種別	　	
使用開始(廃止･中止・再開)年月日	年　　　　月　　　　日	
理由	　	
備考	　	
(A4)