第11号様式(第16条の2第2項)
除害施設等水質測定記録表
採水場所　　　　　　(　　年　　月分)　
採水の日時	　	
排水量
(m3／日)	　	
除害施設等の使用時間	　	
採水者	　	
分析者	　	
測定結果	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
(mg／l)	　	　	
	　	　	
	　	　	
備考	　	
　(注意)　1　採水は、除害施設等の排水口ごとに他の排水の影響の及ばない地点で行ってください。
　　　　　2　採水月日と分析月日が異なる場合は、備考欄に採水日と分析日を記入してください。
(A4)