第8号様式(第11条第5項)
除害施設新設(増設・改築)工事完了届出書
年　　月　　日
　　(届出先)
　　　横浜市長
届出者	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
(電話　　　　　)
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
　　除害施設新設(増設・改築)工事が完了しましたので、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
除害施設の種類	　	
完了年月日	年　　　　月　　　　日	
使用開始年月日	年　　　　月　　　　日	
除害施設施工者	(電話　　　　)　	
排水設備施工者	指定工事店番号　　第　　　号(電話　　　　)　	
備考	　	

※	整理番号	　	
※	事業場番号	　	
　(注意)　※印欄には、記入しないでください。
(A4)