第4号様式(第7条第3項)
横浜市　指令第　　　　　号
年　　月　　日
排水設備設置義務免除許可書
　　住所
　　氏名　　　　　　　　様
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
横浜市長　　　　　　　　印
　　　　　　年　　月　　日に申請のありました排水設備の設置義務の免除については、次の条件を付けて許可します。
排出場所	　	
放流水の種類	　	
放流水量	　	
放流先	　	
条件	　	
(A4)