第1号様式(第5条第2項・第3項)
排水設備接続特例許可申請書
年　　月　　日
　　(申請先)
　　　横浜市長
申請者　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
(電話　　　)
　	法人の場合は、名称．代表者の氏名		
　　排水設備の接続について、横浜市下水道条例第3条第1項第2号ただし書に規定する許可を受けたいので、次のとおり申請します。
排出場所	　	
放流水の種類	　	
放流水量	　	
敷地面積	　	
理由	　	
添付図書	　　1　付近の見取図　　　2　配置図　　　3　縦断面図
　　4　水質試験表	
備考	　	
(A4)