第12号様式(第16条第3項)
墓地内工事施行届出書
年　　月　　日　
　(届出先)
　横浜市長
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　
　墓地内において　　　　　工事を施行したいので、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
施設名	　	
使用施設	　1　墳墓地	　2　壁面式納骨施設	　3　芝生型納骨施設	
使用場所	　	
工事着工年月日	　	
工事しゅん工年月日	　	
工事施行者の住所及び氏名	　	
その他の事項	　	
　(注意)
　　使用施設の欄は、該当するものの番号を〇印で囲んでください。
(A4)